Extractos de: Cuidado óptimo en el parto: el caso de un enfoque fisiológico﻿

Publicado aquí con el consentimiento y generosidad de la autora

Traducción: Imma Sàrries Zgonc

Capítulo 16: “Manejo activo en el alumbramiento de la placenta: la respuesta incorrecta a la pregunta correcta”

La verdadera razón detrás del pinzamiento precoz y la tracción del cordón

Los revisores Cochrane de 2010 escribieron que la razón detrás del pinzamiento temprano y tracción del cordón umbilical no está clara, aparte de que se pensaba que era importante alumbrar la placenta rápidamente después de administrar un uterotónico para evitar que quedara atrapada (Begley, 2010). Pinzar el cordón proporcionó una asa para extraer la placenta rápidamente, logrando este objetivo. Especulamos que, a medida que pasaba el tiempo, la motivación original se perdió y «lo que debe ser correcto» entró en juego. Los médicos empezaron a pensar que truncar el proceso de alumbramiento y abortar la transferencia de sangre placentaria debía ser bueno en sí mismo, específicamente que un alumbramiento rápido reduciría el riesgo de hemorragia grave (Prendiville 2000), y que minimizar el volumen de sangre transfundida evitaría la insuficiencia respiratoria neonatal, la ictericia, y la policitemia (Hutton 2007). La evidencia no apoya ninguna de estas prácticas. El único estudio de tracción del cordón umbilical versus alumbramiento espontáneo de la placenta que pudimos encontrar, publicado en 2009, no logró reducir el sangrado de 1000 ml o más (Althabe 2009), y el pinzamiento tardío no aumenta el riesgo de niveles de bilirrubina clínicamente significativos u otros daños (ver también capítulo 17) (Hutton 2007).

Capítulo 17: «Transición del recién nacido: ¡Simplemente no hagas nada, siéntate!»

El primer aliento del bebé: cómo sucede

En los primeros segundos después del nacimiento, los pulmones de un bebé recién nacido cambian rápidamente en su estructura y función. Antes del nacimiento, los pulmones están llenos de líquido, la circulación fetal los evita y su resistencia al flujo sanguíneo es alta. Los movimientos respiratorios fetales están presentes pero son esporádicos. A medida que el bebé hace la transición, el aire debe reemplazar el líquido en los pulmones, la resistencia al flujo sanguíneo debe disminuir para permitir la circulación hacia los pulmones, y el bebé debe comenzar movimientos de respiración regulares y continuos.

Ninguna teoría de la fisiología de la transición respiratoria del recién nacido explicó adecuadamente la gama completa de resultados, tanto normales como patológicos, hasta que, en 2002, Mercer y Skovgaard publicaron un artículo seminal que propone el Modelo de Volumen Sanguíneo para la transición del recién nacido (Mercer 2002). Analizando minuciosamente la literatura científica de múltiples disciplinas, ellos demuestran que «la transición neonatal exitosa depende de que un recién nacido tenga un volumen de sangre adecuado que reclute al pulmón en la función respiratoria a través de la erección capilar y un volumen adecuado de glóbulos rojos que proporcione suficiente suministro de oxígeno para estimular y mantener la respiración” (p. 59, énfasis en el original). La clave de su modelo es la hipótesis de que la primera respiración se produce como un proceso pasivo en lugar de activo.

El proceso comienza en el útero, donde las fuertes contracciones durante la fase del expulsivo impulsan la sangre de la placenta hacia el feto, lo que a su vez aumenta la perfusión en todo el cuerpo, incluidos los pulmones. Esto conduce a un aumento del flujo sanguíneo hacia los capilares pulmonares, que forman una matriz similar a un andamio rodeando cada alveolo, las estructuras en forma de saco donde se produce el intercambio de aire. Si el cordón umbilical permanece sin pinzar, la perfusión aumenta aún más después del nacimiento ya que la placenta transfunde rápidamente un volumen adicional de sangre al bebé. Este proceso hace que los capilares se vuelvan rígidos, abriendo los alvéolos a los que rodean.

Mientras tanto, la resistencia reducida conduce más y más sangre a los vasos pulmonares. La presión osmótica en los capilares llenos de sangre extrae el líquido de los alvéolos. A medida que el líquido sale, el aire entra pasivamente, produciendo suavemente la primera respiración del bebé. Los niveles de oxígeno aumentan y, en respuesta, el centro respiratorio en el cerebro se pone en funcionamiento y estimula la respiración continua.

El momento de pinzar el cordón

En cualquier momento, una proporción sustancial del suministro de sangre fetal está circulando por la placenta. Después del nacimiento, el bebé recupera gran parte de ese suministro. Las arterias umbilicales, que suministran sangre desoxigenada del bebé a la placenta, se contraen por reflejo en respuesta al aumento de los niveles de oxígeno, la caída de la temperatura ambiente y otros estímulos, mientras que la vena umbilical permanece abierta durante varios minutos. Esta via de una sola dirección da como resultado un flujo sanguíneo neto para el bebé después del nacimiento, que puede llegar a representar hasta el 40% del volumen de sangre del bebé (Mercer 2002) .¹ Mientras la placenta permanece adherida a la pared uterina, esta sangre se oxigena, lo que proporciona un colchón de seguridad a medida que el recién nacido hace la transición a la respiración. Incluso después del desprendimiento de la placenta, la sangre desoxigenada puede continuar fluyendo y aumentar el volumen de sangre del bebé, cuando las contracciones del alumbramiento de la placenta fuerzan sangre adicional fuera de la placenta.

El pinzamiento inmediato del cordón anula la fisiología normal, privando a los bebés de esta transfusión de la placenta. Lo hemos sabido durante décadas, pero el pinzamiento inmediato del cordón sigue siendo una práctica estándar y se defiende con fervor. Sin embargo, ni la lógica ni los argumentos clínicos para prevenir la transfusión placentaria resisten al escrutinio.

En la lista de supuestos riesgos de una transfusión placentaria normal se encuentra la policitemia, definida como hematocrito en el recién nacido (el porcentaje de volumen de sangre compuesto por glóbulos rojos) que supera el 65%. La verdadera preocupación no es que haya demasiados glóbulos rojos, sino un aumento de la viscosidad de la sangre. La sangre que es demasiado espesa puede provocar daños en los órganos, pero como es difícil y lento medir la viscosidad directamente, el hematocrito se usa como sustituto. Al igual que tantas otras medidas sustitutas, el hematocrito se correlaciona mal con los resultados clínicos. En este caso, ni siquiera se correlaciona con la viscosidad, que en sí misma es un resultado sustituto. En un estudio de más de 2400 bebés, nacidos a las 34 o más semanas de gestación, la hiperviscosidad ocurrió en menos de la mitad de los recién nacidos con policitemia (Drew 1991). Los síntomas clínicos, como la mala perfusión, los problemas respiratorios, la irritabilidad y las dificultades de alimentación, son aún más raros y casi siempre ocurren en recién nacidos con otros problemas graves (Mercer 2002). La evidencia sugiere que la policitemia en sí misma puede ser el resultado de tales problemas, no la causa (Werner 1995), lo que significaría que el pinzamiento del cordón no puede evitarlo.

Entonces, ¿en qué medida el momento de pinzamiento del cordón contribuye al «problema» de la policitemia? De hecho, no tenemos evidencia de que contribuya en absoluto, al menos en bebés con bajo riesgo. Una revisión sistemática de 2007 del pinzamiento precoz frente al pinzamiento tardío en recién nacidos a término reveló que ninguno de los bebés policitémicos, en ninguno de los siete ensayos incluidos que evaluaron ese resultado, mostró ningún síntoma (Hutton 2007). Además, se produjo policitemia asintomática en bebés que experimentaron tanto el pinzamiento inmediato como el tardío, lo que sugiere que el momento del pinzamiento del cordón umbilical no es el único factor que determina el volumen de glóbulos rojos.²

Los que defienden el pinzamiento temprano también afirman que pinzar el cordón umbilical ayuda a estimular la primera respiración del bebé y, por lo tanto, facilita la transición del recién nacido. ¿Pero, es antes necesariamente mejor? Los pocos investigadores que han reflexionado sobre esta pregunta han determinado que esperar puede ser normal o incluso beneficioso. Aunque los bebés que experimentan un pinzamiento inmediato del cordón toman sus primeras respiraciones antes que aquellos cuyos cordones se dejan intactos, los estudios experimentales han demostrado que el intercambio gaseoso en los pulmones del recién nacido se vuelve efectivo solo después de varias respiraciones (Mercer 2002). Esto sugiere que, durante estas primeras respiraciones, el bebé todavía está intercambiando gases a través del flujo sanguíneo de la placenta, mientras que se producen cambios fisiológicos para permitir un intercambio efectivo de gases en los pulmones. (Ver “El primer aliento del bebé: cómo sucede”). Por lo tanto, el flujo de sangre no perturbada a través del cordón umbilical crea un margen de seguridad para adaptarse a la respiración de aire, un margen que se elimina al pinzar el cordón prematuramente, separando al bebé de su madre. El jadeo rápido y el grito agudo que se consideran signos del bienestar del recién nacido pueden ser otra norma iatrogénica: nada normal, pero el plan de emergencia de la naturaleza para garantizar la supervivencia.

Además de la importancia fisiológica, el pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene beneficios clínicos. Los estudios han encontrado sistemáticamente una reducción significativa en el riesgo de anemia y otras deficiencias hematológicas que persisten varios meses después del nacimiento.³ Especialmente en poblaciones donde la anemia infantil es endémica, la reducción de la anemia tiene una gran importancia para la salud pública. Desafortunadamente, esto no ha sido suficiente para superar la percepción de la importancia primordial de un primer aliento inmediato, por parte de los profesionales de la salud.

Es fácil entender tal resistencia generalizada entre los profesionales. Las escuelas de enfermería y medicina tradicionalmente han enseñado a los estudiantes a cuidar del «ABC»: apertura de la vía aérea, respiración (breathing) y circulación, en este orden. En marcado contraste, todo lo que sabemos sobre la transición fisiológica del recién nacido nos dice que, en los momentos posteriores al nacimiento, los bebés necesitan CAB: circulación, apertura de la vía aérea, respiración. (ver “El primer aliento del bebé: cómo sucede”). Como lo señalan los investigadores que han estudiado la fisiología de la transición del recién nacido, el hecho de no entender la transición normal del recién nacido aumenta “el riesgo de que un solo factor, examinado fuera de contexto, dirija las intervenciones” (Mercer 2002, p. 59). El objetivo real es la transición óptima hacia la respiración continua y la ventilación efectiva, pero la interferencia con el proceso fisiológico en la búsqueda de una primera respiración rápida puede lograr lo contrario.

¿Qué pasa con el bebé que nace y necesita reanimación? Por lo general, el cordón se pinza de forma inmediata y el bebé se coloca en una mesa para que el personal comience las medidas de reanimación. Sin embargo, con muy pocas excepciones, los bebés nacidos sin respirar tienen pulso y sangre circulando a través de una placenta que aún funciona. Separar de su placenta a un bebé comprometido y privarlo de hasta un 40% de su suministro de sangre para que el personal pueda asumir mecánica y artificialmente las funciones de la placenta es una ofensa para el sentido común. No obstante, las pautas de reanimación neonatal que priorizan las vías respiratorias y la respiración sobre la circulación dictan exactamente eso.

De manera similar, sujetar el cordón de inmediato para obtener una muestra de sangre del cordón con el objetivo de diagnosticar la acidemia, en un bebé comprometido, tiene igualmente poco sentido. Los estudios sobre el efecto del momento del pinzamiento del cordón umbilical sobre los valores de gases en sangre han involucrado solamente a bebés sanos, que tenían valores de gases en sangre en el rango normal (De Paco 2010; Wiberg 2008; Lievaart 1984). Estos estudios ofrecen pruebas inconsistentes con respecto a en qué medida los valores de los gases en sangre se ven afectados por una sujeción tardía, pero sugieren que se produce algún intercambio de gases en los minutos posteriores al nacimiento. La lógica nos dice que, al separar al bebé de la placenta, donde aún se está produciendo el intercambio de gases, los médicos pueden estar exacerbando la condición misma que ha generado preocupación.

Una circular de cordón (un cordón enrollado alrededor del cuello del bebé) es otra razón que se da para pinzar y cortar incluso antes de nacer. La razón parece ser que, cortar el cordón acelerará el parto, mejorando los resultados del recién nacido (Sadan 2007). Sin embargo, todos, excepto las circulares de cordón más apretadas, pueden ser desatadas o ignoradas y el bebé guiado a través de las vueltas. Dejar el cordón intacto permite la transfusión placentaria después del nacimiento para corregir la acidemia o hipovolemia que podría haber resultado de la oclusión del cordón umbilical durante el trabajo de parto (Mercer 2005). Ilógicamente, en el único estudio aleatorio controlado del manejo de circulares de cordón, el cordón se cortó después del nacimiento de la cabeza o inmediatamente después del nacimiento del cuerpo, negando a ambos grupos la transfusión de sangre placentaria después del nacimiento (Sadan 2007). No es sorprendente que los investigadores no encontraran diferencias en los resultados entre los grupos.

Recientemente, ha surgido una nueva justificación para el pinzamiento temprano del cordón umbilical: la recolección y banco de células madre del cordón umbilical. Las células madre hematopoyéticas son la piedra angular de la «medicina regenerativa» y la sangre del cordón umbilical es una fuente rica. En estudios clínicos y de laboratorio, las células madre derivadas de la sangre del cordón umbilical han demostrado la capacidad de regenerar nervios y vasos sanguíneos dañados. La investigación también muestra la promesa de que las células madre podrían algún día jugar un papel en el tratamiento de muchas afecciones diversas, aunque las aplicaciones actuales son más limitadas (Moise 2005). Nadie en el grupo pro células madre parece haber considerado los beneficios potenciales de las células madre auto administradas a través de un cordón umbilical intacto después del nacimiento. Parece probable, dado lo que sabemos, que las células madre hematopoyéticas, los factores inmunes u otros componentes de la sangre del cordón umbilical pueden curar el daño de las lesiones producidas en el nacimiento u otros daños que ocurren en el período perinatal (Tolosa 2010). Irónicamente, los investigadores y los bancos de sangre de cordón umbilical han comenzado a promocionar la infusión de células madre de sangre de cordón umbilical en bebés que sufren los efectos de la asfixia del nacimiento (Vawda 2007).

Lo que creemos saber acerca de las necesidades de los recién nacidos después del nacimiento proviene de varias generaciones de médicos e investigadores observando a bebés cuya primera tarea ha sido superar los efectos del pinzamiento inmediato del cordón umbilical. Esto significa que hemos estado evaluando y midiendo la fisiología no normal, sino las adaptaciones que el bebé debe hacer para acomodar la interrupción de la misma. En consecuencia, abundan las intervenciones tecnológicas para tratar los fallos de la transición del recién nacido sin saber que tales fallos pueden, en muchos casos, ser efectos iatrogénicos de la intervención. Al restablecer el manejo fisiológico de la transición del recién nacido como el estándar de atención, comenzando con el pinzamiento tardío del cordón, podremos observar una transición del recién nacido verdaderamente normal. Esto nos permitirá aprender nuevas estrategias, tanto para apoyar a los recién nacidos durante este periodo, como para ayudar con eficacia cuando la transición esté comprometida.

¹Una revisión sistemática Cochrane del manejo activo vs el manejo expectante del alumbramiento de la placenta encontró una disminución media de 77 g en el peso del nacimiento en el grupo del manejo activo (2 ensayos, 3207 mujeres), lo que los revisores consideraron probablemente atribuible al pinzamiento inmediato del cordón (Begley 2010). Esto equivale a aproximadamente una reducción de 80 ml en el volumen de sangre neonatal con el manejo activo, o un aumento del 20% con el manejo expectante. El déficit probablemente representa una diferencia mínima, ya que el pinzamiento tardío del cordón umbilical se definió como la espera de un minuto, el tiempo insuficiente para la transfusión placentaria completa, y algunas mujeres en el grupo expectante tuvieron pinzamiento inmediato.

²En su meta-análisis, Hutton y Hassan (2007) encontraron un aumento en la probabilidad de policitemia a las 7 horas (2 ensayos, 236 neonatos) y de las 24 a las 48 horas (7 ensayos, 403 neonatos) en los bebés que tuvieron pinzamiento tardío del cordón umbilical (³ 2 minutos después del nacimiento o cuando cesó de latir) (Hutton 2007). Sin embargo, cuando los investigadores limitaron su análisis a ensayos de alta calidad, las diferencias ya no eran significativas. Es importante destacar que ninguno de los neonatos policitémicos en ninguno de los estudios incluidos presentó síntomas clínicos. Los revisores observaron que algunos bebés en el grupo de pinzamiento inmediato también estaban policitémicos, lo que podría indicar que la policitemia no complicada puede ser un hallazgo normal en el período neonatal temprano reflejando los rápidos cambios hematológicos que se producen durante este tiempo.

³Una revisión sistemática y meta-análisis de 2007 reveló que el pinzamiento tardío del cordón umbilical se asoció con una reducción del 80% en la probabilidad de anemia neonatal a las 24-48 horas (1 ensayo, 179 lactantes) y la mitad del riesgo de anemia a los 2-3 meses ( 2 ensayos, 119 lactantes) (Hutton 2007). Las diferencias estadísticamente significativas desaparecieron a los 6 meses (1 ensayo, 356 neonatos). Los resultados fueron similares en todos los estudios, independientemente del nivel en que se sostuvo al bebé con respecto a la placenta. Un gran estudio aleatorio controlado, incluido en la revisión, informó que el pinzamiento tardío del cordón tenía un mayor efecto en la reducción de la probabilidad de anemia en los bebés de madres anémicas que en los de madres no anémicas.

Consistente con la menor probabilidad de anemia, la hemoglobina media y los niveles de hematocrito fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío, un hallazgo que también se demostró en un ensayo pequeño publicado después de la revisión sistemática (Zaramella 2007). En la revisión sistemática, el pinzamiento tardío del cordón también aumentó los niveles medios de ferritina sérica (un indicador de deficiencia de hierro) entre dos y tres meses (2 ensayos, 144 lactantes) y seis meses (1 ensayo, 315 neonatos).

Referencias:

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Título del libro en inglés: Optimal Care in Childbirth. The Case for a Physiologic Approach