La placenta: equipo esencial de reanimación

Autora: Dra. Rachel Reed

Publicado aquí con el consentimiento y generosidad de la autora

Traducción: Imma Sàrries Zgonc

La práctica común del pinzamiento prematuro del cordón umbilical ha sido cuestionada en los últimos años debido a una mayor comprensión de cómo esta intervención altera la fisiología de la transfusión placentaria (Mercer y Skovgaard, 2002). El pinzamiento prematuro del cordón provoca hipovolemia (volumen sanguíneo reducido) y se asocia con resultados más pobres a corto y largo plazo (Kresch 2017):

• A corto plazo (primeras 24 horas): disminución del volumen sanguíneo, disminución de la presión arterial sistólica, disminución del flujo renal y disminución del gasto urinario, es decir, los órganos principales no funcionan de forma óptima.
• A largo plazo: niveles más bajos de ferritina sérica y tasas más altas de anemia por deficiencia de hierro a los 6 meses de edad, y reducción de la función motora fina y el desarrollo social a los cuatro años de edad.

La conciencia sobre el “pinzamiento óptimo del cordón» está aumentando entre los padres y los profesionales de la salud (gracias a campañas como Wait for White). Sin embargo, el pinzamiento del cordón durante la reanimación sigue siendo un área de controversia. Esta publicación explora la práctica del pinzamiento prematuro del cordón umbilical cuando se percibe que un bebé necesita reanimación. Un estudio reciente encontró que al 29.1% de los bebés se les cortó el cordón prematuramente debido a preocupaciones por su bienestar, ya sea para medir los gases en la sangre del cordón umbilical (13.4%) o para iniciar la reanimación (15.7%) (Kearney et al, 2019). Si bien las tasas de «preocupación» son muy altas en este estudio, la práctica de cortar el cordón en estas circunstancias no es sorprendente. En los talleres hospitalarios de reanimación de recién nacidos, a los profesionales se les enseña a 1. evaluar al bebé, 2. pedir ayuda, 3. pinzar y cortar el cordón, 4. llevar al bebé a reanimar…. Sin embargo, este enfoque no tiene sentido si consideramos la fisiología de la transición a la vida extrauterina, o la importancia de la madre y la placenta en la transición del bebé y cualquier reanimación necesaria.

La fisiología de la transición del recién nacido

Esto es extremadamente complejo y probablemente muy aburrido para aquellos que no están interesados ​​en ciencia / fisiología. Si desea una versión científica completa, consulte el artículo de Mercer y Skovgaard (2002). Aquí está la versión simple…

El bebé / placenta tiene un sistema sanguíneo separado de la madre. La placenta hace el trabajo de los pulmones mediante el intercambio de gases (oxígeno y dióxido de carbono), a través del espacio intervelloso, entre el sistema sanguíneo del bebé y el de la madre. Antes del nacimiento, un tercio del volumen de sangre del bebé / placenta está en la placenta para facilitar este intercambio de gases, en cualquier momento dado. Después del nacimiento, el volumen sanguíneo «placentario» se transfiere a través del cordón pulsátil al bebé, lo que aumenta el volumen de sangre circulante del bebé. Esto tiene dos efectos principales:

1-Proporciona el volumen de sangre adicional necesario para que el corazón dirija el 50% de su sangre a los pulmones (8% antes del nacimiento). Esta sangre adicional llena los capilares pulmonares haciéndolos expandirse para proporcionar soporte en la abertura de los alvéolos. También ayuda a la eliminación del líquido pulmonar de los alvéolos. Estos cambios permiten que el bebé respire de forma efectiva.

2-Aumenta el número de glóbulos rojos circulantes, los cuales transportan oxígeno. Esto aumenta la capacidad del bebé de enviar oxígeno a todo el cuerpo.

El patrón y el momento de transferencia de sangre de la placenta hacia el bebé están influenciados por una serie de factores, en particular la respiración y / o el llanto del bebé (Boere et al., 2015). Los libros de texto y las pautas sugieren que la transferencia tarda de 1 a 5 minutos, pero algunos bebés en concreto tardan más. Mientras se lleva a cabo la transferencia, la placenta continúa proporcionando oxígeno hasta que el bebé haya establecido su respiración. Las células madre también se transfieren al bebé durante este tiempo. Existe una teoría y cierta evidencia de que estas células madre juegan un papel importante en la reparación de cualquier daño causado durante el nacimiento. ¡De hecho, pueden proteger contra la parálisis cerebral! La Dra. Mercer analiza esto con más detalle aquí. Puedes leer mi opinión sobre la recogida de sangre de «cordón» en esta publicación.

Un estudio encontró que los recién nacidos sanos que respiran solos tienen más probabilidades de morir o ser admitidos en cuidados neonatales especiales si el pinzamiento del cordón se produce antes o inmediatamente después del inicio de la respiración espontánea (Ersdal et al., 2014). Sin embargo, la mayoría de los bebés pueden compensar su falta de volumen sanguíneo reajustando su circulación para dirigir su sangre a sus órganos principales. Los efectos del volumen sanguíneo reducido serán sutiles pero presentes (y a largo plazo). Si tiene la oportunidad de escuchar a Karen Strange hablar sobre la transición neonatal a la vida extrauterina, hágalo. Ella muestra fotos de los capilares del talón de un bebé que tuvo un pinzamiento prematuro del cordón en comparación con un bebé que no lo tuvo. Los pequeños capilares sanguíneos están colapsados: se han cerrado para enviar el volumen sanguíneo reducido hacia los órganos importantes.

Razones para reanimar a un bebé al nacer:

Hay dos razones por las cuales los médicos deciden cortar prematuramente un cordón para reanimar un bebé. En ambos casos, esta acción crea dificultades para el bebé. En el primero, puede crear la necesidad de reanimar.

1. Falta de conocimiento, paciencia (y un poco de pánico)

Esto sucede a menudo cuando un bebé tarda más en iniciar la respiración. El bebé todavía está siendo oxigenado por la placenta pero está esperando mientras los efectos de un aumento en el volumen de sangre entran en acción. Esto es particularmente común con los bebés que nacen en el agua. Estos bebés tienen buen tono y lentamente cambian de un color azulado a rosa. Puede ser difícil incluso notar que comienzan a respirar. Su cambio de color puede ser la única indicación obvia de que están haciendo la transición. El cordón late al mismo ritmo que el corazón del bebé, por lo que palparlo (u observarlo) le asegurará que todo está bien. Lamentablemente, la respuesta habitual a esta situación es pinzar y cortar el cordón para reanimar al bebé. El resultado probable será que el bebé responda llorando a la interrupción del flujo placentario y al viaje estresante lejos de la madre. El peor resultado se da cuando no hay  circulación placentaria, el bebé no puede completar su transición y se convierte en un bebé comprometido que requiere reanimación.  

2. Un bebé comprometido

Este es un bebé que ha tenido dificultades durante el parto y podría necesitar un poco de apoyo externo para hacer la transición. Esta situación a menudo es el resultado de intervenciones durante el parto, como pujos dirigidos, ruptura artificial de membranas, oxitocina sintética. También puede ser el resultado de una vuelta de cordón apretada que reduce el flujo sanguíneo justo antes del nacimiento (una suelta no hace esto). Un bebé comprometido no tiene tono y está de color azul / blanco. También puede haber hecho meconio durante el parto y su frecuencia cardíaca ser lenta y / o estar disminuyendo. Este bebé probablemente necesita un poco de ayuda, pero lo más importante es que necesita su circulación placentaria. Mientras el cordón está intacto, el bebé aún recibe algo de oxígeno, lo cual es mejor que nada. Además, el volumen sanguíneo adicional y los glóbulos rojos ayudarán a hacer circular el oxígeno que el bebé reciba a través de la reanimación. En este vídeo se puede ver a un bebé muy comprometido reanimado con circulación placentaria continua:

Aquí otro vídeo del nacimiento no planeado y no asistido de Rixa Freeze donde reanima a su propio bebé. Se puede leer la historia completa del nacimiento y ver la 1ª parte en su blog. Rixa había aprendido reanimación de recién nacidos:

Reanimación centrada en la mujer, centrada en el bebé y basada en la evidencia.

Participación de la madre y la familia:

Es importante que la madre, su pareja y / o miembros de la familia participen en la reanimación de un bebé comprometido.

Para el bebé: el bebé pasó meses dentro de su madre y conoce su voz y olor. El bebé también conoce la voz de las personas cercanas a la madre, es decir, pareja y / u otros miembros de la familia. Ser abrazado, hablado y acariciado suele ser suficiente para iniciar la respiración. Incluso si se necesitan más medidas, estar piel con piel con la madre es menos estresante que ser trasladado a una cuna de reanimación.

Para la madre y otros miembros de la familia: poder ver y tocar a su bebé es importante para minimizar el estrés. Ayudar con la transición del bebé refuerza el poder de los padres en lugar del poder del profesional. Ver lo que sucede es menos estresante que «no saber» lo que está sucediendo. Además, las madres a menudo saben instintivamente cómo ayudar a su bebé. Recuerdo que una madre me dijo que sentía que su bebé necesitaba estar en cierta posición sobre su pecho. Cuando lo movió, su respiración se reguló perfectamente.

Sugerencias prácticas para la reanimación:

Está comenzando a surgir investigación apoyando la fisiología y el sentido común. Un estudio aleatorio controlado reciente concluyó que la reanimación con un cordón umbilical intacto da como resultado mejores saturaciones de oxígeno y test de Apgar más altos, sin consecuencias negativas (Andersson et al.2019). La sección de discusión de este artículo también cita investigaciones que demuestran que un cordón intacto mejora la reanimación y reduce las complicaciones posteriores a la reanimación.

Sin embargo, la mayoría de guías clínicas (y profesionales) continúan recomendando el pinzamiento prematuro del cordón umbilical para la reanimación. A diferencia de la mayoría de las guías, la guía de la OMS sobre ‘pinzamiento tardío del cordón umbilical’ manifiesta que “si el médico tiene experiencia en proporcionar ventilación efectiva con presión positiva sin cortar el cordón, la ventilación puede iniciarse en el perineo con el cordón intacto para permitir el retraso del pinzamiento del cordón «. Desafortunadamente, esto se contradice en las directrices de la OMS sobre reanimación del recién nacido que establecen que » el cordón debe pinzarse y cortarse para permitir que se realice la ventilación efectiva”. Como de costumbre, probablemente llevará muchos años cambiar una práctica que fue inicialmente implementada sin ninguna evidencia.

Los profesionales del nacimiento a menudo me dicen que no pueden realizar la reanimación sin cortar el cordón en un hospital debido a la forma en que está instalado el equipo (es decir, fijado a la pared). Sin embargo, los paramédicos en Queensland ahora reaniman a los recién nacidos sin cortar el cordón umbilical. Si los paramédicos pueden hacer esto en entornos poco ideales, ¿por qué no puede el personal del hospital? Los hospitales deben empezar a hacer que el equipo / personal se ajuste a las necesidades del bebé y de la madre, y no al revés.

Otro problema que plantean los profesionales del nacimiento es el análisis de gases en sangre. Este procedimiento se lleva a cabo si el bebé ha mostrado signos de estrés durante o inmediatamente después del nacimiento (¡aunque algunos hospitales lo hacen de manera rutinaria!). Se trata de tomar una pequeña muestra de sangre del bebé, del cordón umbilical,  para medir el pH y otros elementos para determinar si el bebé estuvo / está hipóxico. Esto es en gran parte para fines legales: no altera el cuidado del bebé ni el resultado. Muchos profesionales tienen la impresión de que tomar esta muestra requiere pinzar el cordón. Esto da como resultado la realización de una intervención (pinzamiento) que se sabe que compromete al bebé, para poder hacer una prueba para ver el grado de compromiso del bebé, lo cual no tiene sentido. Sin embargo… si realmente se quiere tomar una muestra de sangre, pinzar no es necesario.

«Tomar una muestra de sangre del cordón umbilical para el análisis de gases puede realizarse en el cordón sin pinzar inmediatamente después del nacimiento sin reducir la precisión del análisis». (Thomasso et al. 2014)

Creo que la próxima evolución de la reanimación del recién nacido se basará en trabajar con la circulación placentaria; y a continuación sugiero un enfoque para la reanimación, independientemente del sitio en que tenga lugar:

• Intente y asegúrese de que el bebé no llegue comprometido minimizando las intervenciones innecesarias.
• No pinzar ni cortar el cordón.
• Dele tiempo al bebé para que haga la transición  -si el cordón está latiendo, la placenta está proporcionando oxígeno… relájese y tranquilice a la madre si necesita tranquilidad. Siga observando al bebé en busca de signos de circulación y respiración.
• No pinzar ni cortar el cordón.
• Si el bebé necesita ayuda, comience con un estímulo pequeño – suave, hablar, soplar en la cara (todo lo puede hacer la madre o el padre).
• No pinzar ni cortar el cordón.
• Si se necesitan más medidas, acerque el equipo de reanimación al bebé y reanímelo en los brazos de su madre.
• ¿Mencioné? – No pinzar ni cortar el cordón.

Nota: la succión rutinaria del bebé es totalmente innecesaria, invasiva y podría crear problemas al estimular una respuesta vagal (una disminución en la frecuencia cardíaca).

Resumen:

Los bebés nacen con su propio equipo de reanimación. La placenta no solo ayuda al bebé en la transición, sino que también ayuda con la reanimación si es necesario. No hay razón para pinzar y cortar el cordón de un bebé que necesita ayuda. Hacerlo creará más problemas para el bebé y la madre. Cualquier cosa que deba hacerse se puede hacer con el apoyo de la placenta y la participación de la madre.

Más información / recursos

• Mercer y Erickson-Owens (2014) – Is it time to rethink management when resuscitation is needed?  Artículo 
• En el sitio web de Nuturing Hearts Birth Services, puede ver una secuencia de increíbles fotos tomadas de un cordón después del nacimiento terminando de transferir la sangre.
• Nicholas Fogelson (obstetra) hace una presentación muy clara de la investigación sobre el pinzamiento prematuro en una conferencia. La ética de la investigación es cuestionable, pero esperamos que los hallazgos ayuden a informar un cambio en la práctica.
• Entrevista muy interesante y estimulante con la Dra. Mercer

La Dra. Rachel Reed es profesora principal y líder de los estudios de matrona en la Universidad de Sunshine Coast, Australia. Ha trabajado como matrona dentro de una variedad de modelos y entornos en el Reino Unido y Australia. Rachel está comprometida con la promoción del parto fisiológico y de los derechos (y ritos) de las mujeres en la maternidad. Es escritora y conferenciante, y es la autora del blog MidwifeThinking.

Puede encontrar más información sobre su carrera en: www.rachel-reed.website