Autora: Nazareth Olivera Belart
Noviembre 2018, Madrid
Escribir este artículo es de las cosas de las que más orgullosa me siento. Muchas personas me escriben para decirme lo que les has cambiado entender el proceso del nacimiento y lo que sucede con la sangre, el cordón y la placenta. Me siento muy orgullosa de lo que significa el título, y de leer desde hace casi un año que va a cumplir, en redes sociales a muchas personas utilizando la frase para explicar a otras personas la importancia de no pinzar el cordón hasta que deja de latir,
Hay tanta bibliografía, tanta evidencia disponible y las cosas aún se siguen haciendo según se tercie. Resumo aquí una pequeña parte de la información de los estudios que voy leyendo y consultando, para fundamentar algo que es obvio, y que no debería a día de hoy, seguir siendo motivo de controversia y mala praxis. Y es que la sangre que circula por el cordón umbilical al nacer no es “sangre del cordón”, es sangre del bebé.
Es necesario entender la circulación del bebé intraútero, o la circulación fetal, cómo funciona la placenta, la transición del recién nacido al nacer y la importancia vital de respetar un sistema diseñado por la naturaleza de manera muy meticulosa. Que en la naturaleza no todo sea perfecto y algunas veces las cosas se tuerzan no significa para nada, que tengamos que cuestionar un sistema que es producto de la evolución y adaptación de millones de años (os recomiendo leer el capítulo sobre placentas del libro de Juan Luis Arsuaga, El primer viaje de nuestra vida) y que no podemos mejorar, pero nos empeñamos en estropear.
Como madres y padres es importante entender para decidir sobre la salud de nuestro bebé y darle la mejor llegada posible al mundo con repercusión a largo plazo. Como profesionales sanitarios que nos dedicamos a la asistencia del nacimiento, tenemos en las manos la vital responsabilidad de permitir que cada bebé reciba lo que es suyo al nacer. Pinzamiento fisiológico del cordón es el que se realiza una vez que el cordón se ha colapsado, está blanco y no tiene pulso. Normalmente, tras alumbrar la placenta. No tiene nada de raro, ni de alternativo…es biología y fisiología pura y dura. Como en tantos mamíferos.
La práctica de pinzar el cordón de manera inmediata comenzó hace unos 40 años, con la medicalización del parto. En primer lugar como parte del manejo activo de la expulsión de la placenta, y en segundo lugar porque a los bebés se los llevaban de manera inmediata a una cuna de reconocimiento donde se les limpiaba, aspiraba y se les pasaban sondas por todas partes. Muchas veces se les bañaba y según el momento y el lugar, eran trasladados al nido, separados de su madre, sin ningún motivo. En el mejor de los casos eran devueltos tras muchas intervenciones innecesarias de rutina. Como tantas prácticas en la atención al parto, nació como un procedimiento invasivo, agresivo y sin justificación clínica ni científica, pero cómodo para el funcionamiento hospitalario. Recién nacido por un lado, madre por otro. Pero además, pinzar el cordón inmediatamente al nacer les era imprescindible para traspasar el cuidado y la responsabilidad del recién nacido desde el asistente al parto, a los servicios de pediatra.
Esta práctica se NORMALIZÓ, incuestionablemente. Y hoy, todavía estamos discutiendo sobre “riesgos y beneficios” en los tiempos de pinzamiento del cordón umbilical. Porque seguimos sin entender sobre fisiología. Lo que es peor, parece que no sabemos de dónde viene ni a quién pertenece la mal llamada sangre del cordón, que es sangre del bebé. Y con toda la evidencia que hay detrás, aún se sigue pinzando la mayoría de las veces el cordón según nace el bebé, antes de dejarlo respirar, antes de permitir que sus pulmones sean bien perfundidos de sangre. Los estudios son muy claros: pinzar el cordón antes de que un recién nacido inicie la respiración espontánea, produce el mismo efecto que una bradicardia intraútero. Todo el sistema meticuloso de adaptación del recién nacido se ve interrumpido por las prisas, el desconocimiento o por mala praxis1.
CIRCULACIÓN FETAL Y PLACENTA
Como todos sabemos en mayor o menor medida, el feto intraútero respira y se nutre a través de la placenta. También elimina el dióxido de carbono y sus desechos metabólicos de la misma manera.
El cordón umbilical contiene 2 arterias y una vena, cubiertas y envueltas por la gelatina de Wharton que protege estos 3 vasos, salvaguardando la vida del feto en desarrollo. Las arterias llevan sangre en dirección cuerpo fetal – placenta. Transportan los productos de desecho y la sangre no oxigenada hasta la placenta.
En la placenta, esta sangre cede los desechos y el dióxido de carbono al espacio intervelloso donde es captado por el sistema venoso materno. La sangre del feto NO se mezcla con la sangre materna. La sangre materna rica en nutrientes y oxígeno llega desde las arterias uterinas hasta el espacio intervelloso. Esta sangre baña las vellosidades coriónicas que contienen los capilares fetales. Desde aquí, los capilares fetales captarán el oxígeno y los nutrientes, hormonas, u otros componentes que la placenta aporta al feto y serán transportados por la vena umbilical hasta el cuerpo del bebé.
La circulación fetal es extraordinaria y diferente a la que tendrá después de nacer y adaptarse a la vida. A grandes rasgos y resumiendo: la sangre rica en nutrientes y oxígeno, entra a través de la vena del cordón umbilical. En el hígado, la mayor parte de esta sangre pasa a través del ductus venoso, a la vena cava inferior. Otra pequeña parte irriga el hígado que intraútero no cumple aún todas sus funciones. Desde la cava inferior, llega a la aurícula derecha del corazón, y en lugar de seguir el camino hacia el ventrículo derecho y de ahí a los pulmones como sucede tras nacer, la mayor parte de la sangre oxigenada pasa a través del foramen oval a la aurícula izquierda del corazón y de ahí al ventrículo izquierdo que bombea la sangre al resto del cuerpo. Solo una pequeña parte de la sangre oxigenada pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho y de ahí a los pulmones. Y aún antes de pasar a los pulmones parte de esa sangre OXIGENADA vuelve a ser recuperada por el ductus arterioso a la circulación sistémica.
Esto es importante para entender que solo una pequeña parte de la sangre oxigenada que proviene de la placenta, pasará a la circulación pulmonar. En el feto, los pulmones no son funcionales y están llenos de líquido. La presencia de líquido hace que los pulmones sean resistentes al flujo de sangre que les llega, y sólo necesitan suficiente sangre para sus necesidades de crecimiento y desarrollo. Esto es, en torno a un 8% del volumen sanguíneo total del feto. Hacia el final del embarazo, aproximadamente 1/3 de la sangre fetal circula por el cordón y la placenta, y 2/3 permanecen en el cuerpo del bebé. (En bebés prematuros hasta el 50% de la sangre circula hacia la placenta). Retengamos estos datos para después***.
En esta animación se aprecia este circuito perfectamente:
Antes de seguir, resumimos: la placenta y el bebé son un sistema único. La sangre del bebé intraútero circula parte por su cuerpo y parte sale a la placenta para obtener los nutrientes y el oxígeno que necesita. También para deshacerse de sustancias tóxicas como el dióxido de carbono. La sangre del feto circula por las arterias umbilicales hasta las vellosidades coriónicas y ahí descarga desechos y capta nutrientes a través de la vena umbilical. No se mezcla con la sangre de la madre. Es un circuito CERRADO. Es obvio, que la sangre que circula por el cordón es del bebé, que viaja hasta la placenta para realizar el intercambio.
NACIMIENTO
Cuando el bebé nace, se producen muchos cambios en muy poco tiempo para permitir su adaptación a la vida aérea. En las etapas finales del parto y durante el nacimiento del bebé, el aumento de la presión de las contracciones uterinas, inicia la devolución de la sangre que circula por la placenta hacia el recién nacido2. El aumento del volumen sanguíneo en el cuerpo del bebé produce un aumento en la tensión arterial del mismo. Este aumento de la tensión arterial permite vencer la resistencia pulmonar propia de la vida fetal que impedía el paso de más sangre a los pulmones. Hasta entonces, no la necesitaban. Si intraútero, los pulmones del bebé recibían solo un 8% del gasto cardiaco, al nacer, necesitarán entre un 45% – 50% del mismo. Por tanto, el bebé necesita RECUPERAR su sangre. Los alveolos pulmonares hasta ahora colapsados y llenos de líquido intraútero, están rodeados de capilares sanguíneos que hasta ese momento, apenas contenían sangre. Ahora, al aumentar la presión arterial, los capilares se llenan de sangre: es la erección capilar. Es esta erección de la red capilar la que permite la expansión de los alveolos, facilitando la entrada de aire en los mismos. Pero además, el líquido en los alveolos es absorbido por los capilares, ayudando a evacuar el líquido en los mismos. El aumento del volumen de sangre permite por tanto que los alveolos drenen mejor el líquido que contienen2. Para permitir que todo esto suceda adecuadamente, el cordón debe permanecer intacto.
Mientras el cordón sigue latiendo, permite al recién nacido equilibrar su volumen de sangre, niveles de oxígeno y valores de pH. La placenta bombea sangre de vuelta al cuerpo del bebé, y esto significa también un aumento importante de glóbulos rojos para el recién nacido. Estos glóbulos rojos posibilitan el aumento de los niveles de oxígeno. Y es este aumento en los niveles de oxígeno lo que inicia las respiraciones espontáneas en el recién nacido. Todo este proceso se inicia en las últimas contracciones del parto, y al nacer la cabeza del bebé. Algunos bebés lloran o respiran enseguida porque su transición es más rápida, mientras que otros necesitan más tiempo para hacerlo, pero el cordón intacto es imprescindible. Uno de los estudios 1, describe que a los bebés a los que se les pinza el cordón de inmediato tienden a llorar antes (mecanismo de supervivencia), pero el intercambio gaseoso no es del todo eficaz, pues los capilares alveolares no han recibido la sangre suficiente para que se produzca la erección y la expansión adecuada de los alveolos. Explicaría también, el aumento de cuadros de “pulmón húmedo” en los bebés nacidos por cesárea en los que el pinzamiento del cordón es inmediato.
Los primeros minutos tras el nacimiento, el útero sigue contrayéndose, devolviendo toda la sangre al bebé. La adaptación al nuevo medio es más fácil. Una vez que los niveles de oxígeno en el recién nacido alcanzan los valores normales de la circulación extrauterina, las arterias umbilicales se colapsan, impidiendo el retorno de sangre desde el bebé a la placenta. Dicen los estudios que en 3 minutos ha pasado ya el 90% aproximadamente del volumen sanguíneo, sin embrago el pinzamiento óptimo, el fisiológico es el que se produce cuando deja de latir. En la mayoría de hospitales se hace un manejo farmacológico del alumbramiento de la placenta. No es un tema en el que vaya a meterme ahora. Pero las indicaciones de poner la oxitocina al nacer el hombro anterior son bastante agresivas. Provocamos un desprendimiento de la placenta casi con el bebé por nacer. Siempre, siempre es mejor esperar a que el bebé comience a respirar. Darle tiempo a invertir las presiones, a oxigenarse, a dejar que pase la sangre SIN INTERFERENCIAS. Administrar el alumbramiento dirigido unos minutos después de haber nacido es igual de eficaz, y menos agresivo con el recién nacido. Después de mucho consultar con matronas por todas partes y en especial matronas de Reino Unido, además de mi propia experiencia, sabemos que se puede esperar y dejar al bebé adaptarse antes de manipular la expulsión de la placenta con oxitocina sintética. Hagamos las cosas con sentido.
CAMBIOS AL NACIMIENTO
No sólo los pulmones necesitan mayor irrigación, también órganos como el hígado, el intestino y los riñones necesitan mayor volumen de sangre ahora que la placenta dejará de hacer sus funciones.
La circulación fetal adquiere entonces las características de la circulación extrauterina: el aumento del volumen de sangre, y la expansión pulmonar invierten los flujos y las presiones. La sangre ahora realiza los circuitos completos de circulación mayor y menor: de aurícula derecha pasa a ventrículo derecho y de ahí a los pulmones para oxigenar la sangre. La sangre oxigenada vuelve por las venas pulmonares a la aurícula izquierda, de ahí al ventrículo izquierdo y este bombea la sangre al resto del cuerpo. El foramen oval y el ductus arterioso inician su cierre.
Si el cordón se pinza prematuramente, se dificulta la expansión pulmonar; disminuye el volumen de sangre disponible para el resto de órganos del bebé que prioriza cerebro, corazón y pulmones. El número de glóbulos rojos es significativamente menor, entorpeciendo la oxigenación y el intercambio adecuado de gases. Los niveles de hemoglobina y hierro son significativamente menores y al bebé se le priva de sus células madre. La mayoría de recién nacidos a término acaban tolerando esta situación y “aparentemente” no se aprecia ningún efecto. Sí se observa bebés más pálidos, más cansados y aletargados a menudo. Pero a corto y largo plazo el daño está hecho.
El aumento del volumen supone mayores niveles de hierro los primeros meses de vida. El pinzamiento fisiológico del cordón disminuye la incidencia de anemia en lactantes. La anemia podría tener consecuencias en el desarrollo neurológico mayor de lo que se ha creído hasta ahora, ya que la falta de hierro los primeros meses de vida afecta a la mielinización del sistema nervioso y la prescripción de hierro no compensa la deficiencia de los primeros meses1, 3,4.
Y como guinda del pastel, el pinzamiento fisiológico del cordón umbilical, que permite la transferencia completa de sangre desde la placenta al bebé, ese volumen aumentado de sangre y esa mayor concentración de glóbulos rojos, tiene la finalidad de que se recuperen y conserven millones de células madre esenciales para la reparación de tejidos y el desarrollo de inmunocompetencia en el recién nacido5.
El primer “gran trasplante” de células madre ocurre en el nacimiento. En la vida fetal, el hígado es el mayor productor de células madre hasta la semana 20, momento en que la médula ósea también comienza a producirlas. El hígado seguirá produciendo células madre hasta el nacimiento y tras el mismo, la hematopoyesis pasará definitivamente a producirse en la médula ósea. Todas esas células madre que circulan por el cordón en la sangre del recién nacido y deben pasar a su cuerpo cuando no se interrumpe la circulación del cordón, se establecerán en su médula ósea. Estas células, juegan un papel esencial en el desarrollo y la maduración de muchos órganos y sistemas, incluyendo el sistema nervioso central, sistema respiratorio, cardiovascular, hematológico, inmunológico y endocrino. La maduración de estos sistemas continúa tras el periodo neonatal, por lo que la pérdida ARTIFICIAL Y IATROGÉNICA de células madre podría afectar al desarrollo tardío y predisponer a estos niños a enfermedades pulmonares crónicas, asma, diabetes, epilepsia, parálisis cerebral, enfermedad de Parkinson infección y neoplasmas6,7. Esas células NO LE SOBRAN AL BEBÉ. Son suyas. Si no metiésemos la mano se completaría el ciclo por el que migran del hígado, circulan por la sangre y se establecen en su médula ósea.
Solo el ser humano y algunos mamíferos en cuyos nacimientos participa el ser humano, interrumpe el proceso fisiológico del cordón umbilical al nacer. Es evidente que sin intervenir, el cordón se colapsa, siendo el uso de pinzas y cordones un simple mecanismo de seguridad. Sin embrago, cuando se pinza arbitrariamente un cordón lleno de sangre, la pinza, una intervención humana, es necesaria para que ese bebé no sufra una hemorragia por corte prematuro del cordón.
Todos los estudios muestran que el pinzamiento fisiológico, o al menos tardío, es especialmente vital en bebés prematuros. Permitir el latido del cordón al menos 1 minuto, disminuye significativamente la necesidad de transfusiones en estos bebés, la incidencia de hemorragia intraventricular, episodios de infección, enterocolitis necrotizante neonatal, anemia, y todo lo relacionado con la función de las células madre, ya que los sistemas de estos bebés están en una fase de desarrollo inferior a la de los bebés a término1, 8, 9,10.
En el recién nacido prematuro, y en los recién nacidos a término en los que se sospecha asfixia intraparto, el manejo habitual es pinzar inmediatamente para proceder a la resucitación en la cuna de reanimación. Lo mismo para los bebés nacidos por cesárea. Sin embargo, cada vez hay mayores intentos de iniciar la resucitación con el cordón intacto, por los beneficios incalculables para la salud y el pronóstico de todos estos recién nacidos. Al menos iniciar maniobras básicas como secar, estimular, dar calor e incluso aspiración y ventilación con cordón intacto, mediante mesas de resucitación que se adaptan al espacio del parto. Se intenta permitir el paso de sangre al menos un minuto o más según las condiciones del recién nacido. También hay estudios que recomiendan ordeñar el cordón si no es posible conservarlo intacto. Los beneficios no son los mismos pero aportan un pequeño incremento del volumen de sangre1, 2,5, .
En los partos normales también es muy importante. Muchos recién nacidos a término, se beneficiarían de una mayor aproximación a la fisiología de su adaptación. Sucede cuando el cuidado del recién nacido recae en personal de neonatos que no conoce la fisiología del nacimiento y por miedo y desconocimiento cortan y se llevan al niño a la cuna nada más nacer. Pasa con muchos obstetras que atienden partos y no le dan importancia al pinzamiento del cordón. Pasa con matronas que tampoco creen que sea importante o sienten impaciencia si un bebé no llora según nace. Pasa con partos instrumentales y cesáreas o distocias de hombros por miedo y sensación de que cuanto antes vaya a la cuna mejor….y a esos bebés hay que darles la oportunidad con el cordón intacto de restablecer la circulación y la oxigenación…trabajando en equipo con el servicio de pediatría que puede valorar si se puede esperar unos segundos, minutos, a ver cómo evoluciona. La sensación es que la buena praxis es llevarlo de inmediato a la cuna, pero el beneficio y la recuperación serán muy superiores si se resucita con el cordón intacto11. Hablamos de salud a largo plazo.
La voluntad de iniciar una reanimación básica con el cordón intacto en beneficio de una mejor adaptación y recuperación de los recién nacidos no deja de ser eso: voluntad de cambio. Voluntad de trabajar aportando lo mejor a ese bebé. Pensar en su salud a largo plazo. Si son 30 segundos, o 1 minuto, eso que se lleva. Ventilar a un bebé con hipovolemia no deja de ser menos efectivo que esperar 30 o 60 segundos mientras se seca, estimula y ventila con ambú a un bebé que en ese tiempo puede recuperar parte de esa sangre, con traslado posterior a la cuna de reanimación para seguir con esa reanimación. Y en eso están las líneas de trabajo más actualizadas y en predisposición a mejorar, como podéis ver en esta cesárea con reanimación con cordón intacto, en la que el equipo de Obstetricia y el de Pediatría trabajan mano a mano:
Cesárea: reanimación neonatal con cordón intacto, Australia.
Evidentemente conservar el cordón intacto no tiene sentido en un desprendimiento de placenta, sangrado por vasa previa o situaciones en las que el recién nacido ya está sufriendo una hemorragia.
En cuanto a la ictericia y a la policitemia que se atribuyen al pinzamiento tardío, según la evidencia más actual NO hay diferencia en casos de ictericia entre un pinzamiento y otro. En uno de los últimos meta-análisis que analizaron esta situación, sí se observó que entre los bebés de pinzamiento tardío hubo un 2% más de tratamientos con fototerapia. Y es posible que se debiera al miedo/prejuicio por el pinzamiento tardío. En cuanto a la policitemia no se encontraron casos sintomáticos.
¿DONACIÓN DE SANGRE…”DEL CORDÓN”? LA SANGRE ES DEL BEBÉ
En cuanto a recolectar las células madre del cordón umbilical que pertenecen al bebé, es cuanto menos poco ético, por ser correcta. Nos aprovechamos de la circunstancia de la circulación fetal: esa circulación extracorpórea del bebé en el útero materno. Al nacer, no respetamos el ciclo normal de esa sangre: volver al cuerpo del bebé. Inventamos el concepto “sangre del cordón” y le privamos de una sangre suya, que de estar en su cuerpo no donaría nadie: extracción de unos 140 ml de sangre de su cuerpo.
Pero como se da la circunstancia de que circula por el cordón en ese circuito cerrado de ida y vuelta, aprovechamos para decir que le debe sobrar y podemos donarla. Uno de los principios universales de la BIOETICA ES: PRIMERO NO HACER DAÑO. Esa sangre y esas células pertenecen al bebé y juegan un papel importante en su salud. En cualquier caso, cuando se ofrece a los padres la recogida de “sangre de cordón” se les dice que esa sangre se va a ir a la basura y eso no es cierto. Esa sangre es del bebé y la otra opción es que le pase íntegramente. Si hablásemos de una pequeña cantidad, pues cada quien que decida (aunque el recién nacido no puede decidir y deciden por él)…pero hablamos de aproximadamente 1/3 del total de su sangre. De no ser pinzado ese cordón inmediatamente, esa sangre permanecería en su cuerpo. Penny Simpkin lo explica de lujo en este VIDEO. Tienen derecho a recibir información NO sesgada.
Afortunadamente ya hay ensayos y pruebas para obtener células madre de la placenta, tras el parto, sin perjudicar a nadie. Claro, el método no es tan fácil como extraerle la sangre al bebé.
Recolección de células madre de la placenta:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041008X05003042?via%3Dihub
https://www.sciencedaily.com/releases/2009/06/090623091119.htm
Si te interesa saber más, no dejes de leer a la maravillosa matrona y Doctora Rachel Reed:
¡¡¡ESPERA A QUE ESTÉ BLANCO!!!
Plataforma científica en defensa del pinzamiento óptimo del cordón umbilical 