Efecto de realizar el pinzamiento del cordón umbilical en el momento adecuado y otras estrategias para influir en la transfusión placentaria durante los partos prematuros y en los resultados maternos e infantiles (Revisión) 

Autoría: Rabe H, Gyte GML, Díaz-Rossello JL, Duley L

CochraneDatabase of Systematic Reviews, 2019

Traducción: Imma Sàrries Zgonc

Resumen

Antecedentes: Los recién nacidos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) tienen peores resultados que los recién nacidos a término, especialmente si nacen antes de las 32 semanas. El pinzamiento temprano del cordón ha sido una práctica estándar durante muchos años y permite la transferencia rápida del bebé al cuidado neonatal. El pinzamiento retrasado permite que el flujo sanguíneo entre la placenta, el cordón umbilical y el bebé continúe, y puede ayudar a la transición. Mantener al bebé al lado de la madre permite el cuidado neonatal con el cordón intacto y esto, junto con el pinzamiento retrasado, puede mejorar los resultados. Se propone el ordeño del cordón umbilical (OCU) para aumentar la transfusión placentaria cuando se necesita atención inmediata para el bebé prematuro. Esta revisión Cochrane es una actualización adicional de una revisión publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2012. 

Objetivos: Evaluar los efectos en los bebés nacidos con menos de 37 semanas de gestación y sus madres de: 1) pinzamiento tardío del cordón (PTC) en comparación con el pinzamiento precoz del cordón umbilical (PPC) ambos con pinzamiento inmediato del cordón umbilical neonatal; 2) PTC con atención neonatal inmediata con cordón intacto en comparación con PPC con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón; 3) PTC con atención neonatal inmediata después de pinzar en comparación con OCU; 4) OCU en comparación con PPC con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón umbilical. 

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en Cochrane Pregnancy and Childbirth Group TrialsRegister, ClinicalTrials.gov, la OMS International Clinical TrialsRegistry Platform (ICTRP) (10 de noviembre de 2017) y en las listas de referencias de los estudios recuperados. Actualizamos la búsqueda en noviembre de 2018 y agregamos nueve nuevos informes de estudios a la sección de clasificación en espera que se evaluará en la próxima actualización.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios controlados (EAC) que comparaban el pinzamiento retrasado con el pinzamiento temprano del cordón umbilical (con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón o con el cordón intacto) y OCU para nacimientos antes de las 37 semanas de gestación. Los Casi-EAC fueron excluidos.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Los efectos aleatorios se utilizan en todos los metanálisis. Los revisores evaluaron la certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.

Resultados principales 

Esta actualización incluye cuarenta y ocho estudios, con 5721 bebés y sus madres, con datos disponibles de 40 estudios con 4884 bebés y sus madres. Los bebés tenían entre 24 y 36 + 6 semanas de gestación al nacer y se incluyeron nacimientos múltiples. Los datos provienen principalmente de países de altos ingresos. El pinzamiento tardío varió entre 30 y 180 segundos, y la mayoría de los estudios se retrasaron entre 30 y 60 segundos. El pinzamiento temprano fue inferior a 30 segundos y, a menudo, inmediato. OCU fue principalmente antes de la sujeción del cordón, pero algunos fueron ordeñados después del pinzamiento del cordón. Realizamos análisis de subgrupos por gestación y tipo de intervención, y análisis de sensibilidad por bajo riesgo de sesgo de selección y deserción. Todos los estudios tenían un alto riesgo de sesgo de rendimiento y muchos no estaban claros en cuanto a  otros aspectos de riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia que usa GRADE fue en su mayoría baja, principalmente debido a la imprecisión y el riesgo poco claro de sesgo. La certeza de la evidencia que usa GRADE fue en su mayoría baja, principalmente debido a la imprecisión y el riesgo poco claro de sesgo.

Pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTC) versus pinzamiento precoz del cordón umbilical (PPC) ambos con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón umbilical (25 estudios, 3100 bebés y sus madres) 

PTC probablemente reduce la cantidad de bebés que mueren antes del alta en comparación con el PPC (índice de riesgo promedio ARR) 0,73, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,54 a 0,98, 20 estudios, 2680 bebés (certeza moderada)). 

Ningún estudio informó sobre ‘Muerte o deterioro del desarrollo neurológico’ en los primeros años’. 

El PTC puede hacer poca o ninguna diferencia en el número de bebés con hemorragia intraventricular severa (HIV grados 3 y 4) (aRR0.94, IC 95% 0.63 a 1.39, 10 estudios, 2058 bebés, baja certeza) pero reduce ligeramente el número de bebés con cualquier grado HIV (aRR0. 83, IC del 95%: 0,70 a 0,99, 15 estudios, 2333 bebés, certeza alta). 

El PTC tiene poco o ningún efecto sobre la enfermedad pulmonar crónica (EPC) (ARR 1,04, IC del 95%: 0,94 a 1,14, 6 estudios, 1644 bebés, alto certeza). 

Debido a datos insuficientes, no pudimos llegar a conclusiones con respecto al leukomalacia periventricular (LPV) (ARR 0,58; IC del 95%: 0,26 a 1,30, 4 estudios, 1544 bebés, certeza baja) o pérdida de sangre materna de 500 ml o más (ARR 1,14; IC del 95%: 0,07 a 17,63, 2 estudios, 180 mujeres, certeza muy baja). No identificamos heterogeneidad importante en subgrupos o en análisis de sensibilidad.

Pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTC) con atención neonatal inmediata con cordón intacto versus pinzamiento temprano del cordón umbilical (PPC) (un estudio, 276 bebés y sus madres) 

No hay datos suficientes para confiar en nuestros hallazgos, pero PTC con atención neonatal inmediata con cordón intacto puede reducir el número de bebés que mueren antes del alta, aunque los datos también son compatibles con un ligero aumento en la mortalidad, en comparación con PPC (aRR 0.47, IC 95% 0.20 a 1.11, 1 estudio, 270 bebés, baja certeza). El PTC también puede reducir la cantidad de bebés que mueren o que tienen un deterioro del desarrollo neurológico en los primeros años (ARR 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96; 1 estudio, 218 bebés, certeza baja). Puede haber poca o ninguna diferencia en: HIV grave; todos los grados HIV; PVL; CLD; pérdida de sangre materna ≥ 500 ml, evaluada como certeza baja principalmente debido a imprecisión grave.

Pizamiento tardío del cordón umbilical (PTC) con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón versus ordeño del cordón umbilical (OCU) (tres estudios, 322 bebés y sus madres) y OCU versus pinzamiento precoz del cordón (PPC) (11 estudios, 1183 bebés y sus madres) 

No hay datos suficientes para obtener conclusiones fiables sobre los efectos comparativos del OCU en comparación con el pinzamiento tardío o precoz (mayormente baja o muy baja certeza).

Conclusión de los autores 

El pinzamiento del cordón tardío, en lugar de precoz, puede reducir el riesgo de muerte antes del alta para los bebés prematuros. Existe evidencia insuficiente para mostrar cuanto tiempo es mejor esperar, uno o varios minutos, y por lo tanto, el tiempo óptimo para pinzar el cordón umbilical sigue sin estar claro. Si bien la evidencia actual apoya no pinzar el cordón antes de 30 segundos en los nacimientos prematuros, los estudios futuros podrían comparar diferentes períodos de espera. La atención neonatal inmediata con el cordón intacto requiere más estudio, y no hay datos suficientes sobre el OCM.


Rabe, H., Gyte, GML., Díaz-Rossello, JL., Duley, L. (2019) Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub4

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